Terapie Strumentali

 

ONDE D’URTO EXTRACORPOREE – EXTRACORPOREAL SHOCK WAVES (ESWT): Le onde d’urto sono onde acustiche ad elevata energia , che in campo medico viene sfruttata indirizzandola sulle parti del corpo da trattare. La terapia con onde d’urto  in medicina veterinaria viene utilizzata in caso di tendinopatie/desmopatie inserzionali croniche, calcificazioni intramuscolari, intratendinee o intralegamentose, fratture con mancata unione dei monconi ossei e in genere patologie del callo osseo.

COSA SONO: Le onde d’urto accompagnano molti fenomeni naturali e artificiali: per esempio il rumore di un tuono, la deflagrazione causata da un’esplosione, un aereo che infrange la barriera del suono. Da un punto di vista fisico le onde d’urto si distinguono dalle altre onde acustiche (sonore e ultrasonore) per il rapido innalzamento della pressione, la breve durata e i valori di pressione raggiunti molto più elevati (circa 500 bar contro 0,5 bar): queste caratteristiche fanno si che l’energia legata alle onde d’urto venga trasmessa anche a lunghe distanze, come avviene negli esempi citati.
In campo medico l’energia generata dalle onde d’urto viene sfruttata indirizzandola sulle parti del corpo da trattare. L’onda d’urto non va confusa con l’onda ultrasonora che viene frequentemente utilizzata sia a scopo diagnostico (ecografia), sia a scopo terapeutico (terapia fisica con ultrasuoni). La diffusione dell’onda nei tessuti segue le leggi fisiche delle onde acustiche (trasmissione, riflessione, assorbimento), per cui dipende dalle caratteristiche proprie del mezzo e quindi delle diversità di densità e di “impedenza” della cute, del grasso, dei muscoli e del tessuto osseo.
La terapia con onde d’urto, in medicina umana, viene utilizzata da tempo per patologie epatiche e renali (calcolosi), ma negli ultimi anni è stata applicata con buoni risultati anche nell’ambito della medicina dello sport per la terapia di alcune patologie ortopediche: in particolare le onde d’urto rappresentano il trattamento d’elezione nelle tendinopatie/desmopatie inserzionali croniche, caratterizzate da una scarsa vascolarizzazione della giunzione osteotendinea. Altre applicazioni riguardano le calcificazioni intramuscolari, intratendinee o intralegamentose, le fratture con mancata unione dei monconi ossei e in genere le patologie del callo osseo.
MECCANISMO D’AZIONE: L’efficacia delle onde d’urto sembra essere correlata a due effetti:
– effetto diretto dell’impulso sul tessuto nella zona bersaglio, particolarmente accentuato nei punti di passaggio tra tessuti molli (tendini, muscoli) e tessuti duri (ossa e calcificazioni)
– effetto indiretto di “cavitazione” provocato dalla depressione susseguente l’impulso, che risulta efficace soprattutto nelle calcificazioni in quanto ne provoca la disorganizzazione e frammentazione.
La conseguenza è un aumento della vascolarizzazione nella zona colpita, per la stimolazione da parte degli impulsi sulle fibre simpatiche. Tutto ciò porta ad una rimozione dei fattori infiammatori con il rilascio di sostanze che stimolano i processi riparativi tissutali. A livello del tessuto osseo, in caso di fratture recenti, si produce un effetto simile con aumento della vascolarizzazione e conseguente stimolazione osteogenica (formazione di tessuto osseo); in caso di calcificazioni patologiche i vasi neoformati provvedono alla rimozione dei detriti prodotti dalle onde d’urto. Oltre all’effetto antinfiammatorio legato alla rimozione dei metaboliti dell’infiammazione, le onde d’urto inducono un evidente effetto analgesico: la riduzione del dolore nella zona trattata avviene sia mediante inibizione dei recettori specifici, che quindi non possono trasmettere l’impulso doloroso, sia mediante il rilascio locale di endorfine.
UTILIZZO IN MEDICINA VETERINARIA: Nella pratica ortopedica del cavallo sportivo le onde d’urto da alcuni anni vengono applicate con successo in diverse condizioni patologiche:
– desmopatie inserzionali, soprattutto a carico dell’origine e delle branche del legamento sospensore del nodello
– desmiti (legamenti collaterali del nodello o della corona)
– calcificazioni e fibrosi metaplastiche a livello muscolare o tendineo/legamentoso
– bursiti
– periostiti (formelle, schinelle)
– osteoartriti
– cisti subcondrali
– sindrome navicolare
– sesamoiditi
– fratture da stress, fratture della terza falange
– kissing spines e altre forme di “back pain”
Il piano terapeutico prevede in genere 3 trattamenti a distanza da 8-12 giorni. La terapia di solito è ben tollerata e non richiede sedazione, tranne casi particolari legati all’indole del soggetto; ciò consente di applicare le onde d’urto anche a soggetti in attività agonistica. Va ricordato che secondo il regolamento FEI è vietato praticare terapie con onde d’urto nei 5 giorni precedenti una competizione, per cui il loro utilizzo è vietato nel corso delle manifestazioni agonistiche.

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extracorporal shok waves therapy (ESWT) – theory and clinical applications 1

extracorporal shok waves therapy (ESWT) – theory and clinical applications 2

 

TECAR (DIATERMIA): La Diatermia o Tecarterapia è un presidio fisioterapico di nuova concezione che,  richiamando energia dall’interno dei tessuti biologici, attiva i processi riparativi e antiinfiammatori locali mediante la produzione di calore endogeno. Generalmente viene utilizzata in caso di lesioni teno-desmiche o muscolari, allo scopo di riattivare il metabolismo nei tessuti danneggiati e favorire e/o accelarare il processo di guarigione.

MECCANISMO D’AZIONE: Il principio di funzionamento è quello dell’interazione elettromagnetica che si verifica tramite un condensatore di cariche elettriche: il condensatore è costituito da due elementi di materiale conduttore contrapposti, collegati ad un generatore elettrico che crea una differenza di potenziale tra i due conduttori e induce uno spostamento di cariche fra di essi. Il risultato è un aumento della carica positiva in un conduttore e della carica negativa in quello contrapposto. Nella Diatermia il generatore di energia lavora su una frequenza media di 0,5 MHz, con una potenza variabile fino ad un massimo di 300 Watt: un conduttore, collegato al generatore di corrente, è rappresentato dal manipolo o elettrodo mobile utilizzato dall’operatore per trattare la parte, mentre l’altro conduttore è rappresentato dal tessuto  biologico sul quale l’elettrodo stesso viene applicato. Al generatore elettrico è anche collegata una piastra di ritorno fissa, che viene posizionata a contatto con la cute del paziente, più o meno vicino alla zona da trattare, per chiudere il circuito.
Il trasferimento di cariche elettriche nei tessuti avviene mediante spostamento di ioni fra il manipolo e la parte trattata, nella quale induce un effetto termico endogeno con attivazione metabolica dei tessuti. Il principio di trasferire energia nelle sedi di lesione per riattivarne il metabolismo e favorire la guarigione è comune a molte altre terapie (ipertermia, magnetoterapia, radarterapia), che però somministrano energia dall’esterno: questo comporta una grossa dispersione dell’energia negli strati superficiali (50-80%), con scarsa efficacia del trattamento nelle aree profonde e necessità di utilizzare energie e frequenze elevatissime, con conseguente surriscaldamento dello strato cutaneo e possibilità di lesioni. La diatermia invece, sviluppando energia endogena,  consente di interessare omogeneamente sia gli strati più esterni che quelli più profondi del tessuto biologico. Inoltre, a seconda della modalità e della potenza energetica erogata, è possibile differenziare l’effetto della terapia sui tessuti trattati.
Gli apparecchi di diatermia utilizzati in campo medico prevedono due modalità di emissione energetica (capacitiva e resistiva) che permettono di agire in modo selettivo su tutti i tessuti biologici, sia quelli più superficiali sia quelli più profondi
– modalità capacitiva: vengono utilizzati elettrodi isolati grazie ad un particolare materiale ceramizzato.  Le cariche si concentrano esclusivamente in prossimità dell’elettrodo per cui l’effetto biologico si sviluppa solo nella sede di applicazione e soprattutto a livello dei tessuti molli come ad esempio le masse muscolari e il sistema vascolo-linfatico.
– modalità resistiva: vengono utilizzati elettrodi non isolati. La concentrazione di cariche e quindi l’effetto biologico si verifica nei tessuti che oppongono più resistenza al flusso di ioni, cioè quelli a minor concentrazione d’acqua, che fungono da isolanti o “contatti resistivi”. Ciò permette al calore endogeno di raggiungere tessuto osseo, articolazioni, tendini, legamenti, cartilagini, etc.
Non producendo effetti collaterali sulla superficie cutanea, l’elettrodo resistivo può essere mantenuto in sede a lungo, raggiungendo elevati livelli di endotermia: questi risultano particolarmente efficaci in presenza di patologie croniche con presenza di tessuti cicatriziali o fibrosi,  nei queli di solito si riscontra ischemia, con processi metaboloci e nutrizionali molto rallentati. L’aumento della temperatura interna richiama ossigeno ai tessuti, inducendo un aumento della vascolarizzazione capillare che stimola la ripresa dei processi metabolici endocellulari.
EFFETTI BIOLOGICI: A livello dei tessuti trattati la tecarterapia produce incremento del microcircolo, vasodilatazione e incremento della temperatura interna: si registra di conseguenza sia un aumento dell’attività metabolica e della produzione di ATP, sia un aumento della circolazione ematica e del drenaggio linfatico a causa della vasodilatazione, con il risultato di stimolare i processi di guarigione e di indurre una migliore ossigenazione dei tessuti,  il riassorbimento degli edemi ed il drenaggio dei cataboliti che si formano nel corso di un processo infiammatorio. Generalmente a ciò si accompagna una sensibile diminuzione del dolore locale.
 A seconda della patologia da trattare e quindi dell’effetto che si vuole ottenere si possono applicare, in entrambe le modalità capacitiva e resistiva, diversi livelli di trasferimento energetico – basso, medio o alto livello. Utilizzando livelli di potenza bassi (atermia) si prediligono l’effetto antalgico e la stimolazione del flusso emolinfatico: questo risulta utile nelle fasi acute della patologie traumatiche, quando  la zona da trattare si presenta infiammata e gonfia per la presenza di un edema oppure in presenza di versamenti ematici imponenti (ematomi). Si predilige inoltre una potenza bassa nel trattamento delle tendiniti e desmiti superficiali. Lavorando a livelli energetici medio-alti si ottiene invece un miglioramento del trofismo muscolare e un rilassamento dei muscoli contratti, in conseguenza della vasodilatazione superficiale e profonda; il forte aumento delle temperatura nei tessuti profondi consente inoltre di agire su tessuti cicatriziali e/o fibrotici e genericamente in presenza di patologie croniche.
UTILIZZO IN MEDICINA VETERINARIA: Nella pratica ippiatrica, così come in medicina umana, la Diatermia viene utilizzata soprattutto nell’ambito della medìcina sportiva, come strumento di prevenzione in fase di  allenamento, ed in campo ortopedico, come presidio terapeutico nelle lesioni dell’apparato muscolo-scheletrico:
– tendiniti/desmiti sia in fase acuta che in fase cronica
–  contratture muscolari (soprattutto a carico del dorso)
– ematomi
– patologie legate a problemi di circolo
Generalmente è ben tollerata dalla maggior parte dei soggetti, non richiede sedazione e, se applicata correttamente, non ha effetti collaterali; non è richiesta una preparazione particolare anche se è consigliabile, quando possibile, tosare l’area da trattare. Lo schema terapeutico (durata del singolo trattamento, numero di applicazioni, intensità dell’energia applicata, modalità di utilizzo) dipende dalla patologia in atto e dalla risposta del paziente, per cui può essere molto diverso da caso a caso; in genere comunque ogni trattamento dura complessivamente 20-30 minuti, durante i quali vengono alternate le modalità capacitiva e resistiva, mentre il numero di applicazioni varia da 5-6 a 10. Non esistono limitazioni all’utilizzo della diatermia nel corso di manifestazioni sportive per cui i cavalli possono essere trattati sia prima che durante un impegno agonistico.

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DIATERMIA A TRASFERIMENTO ENERGETICO CAPACITIVO E RESISTIVO 

 

LASER TERAPIA: Gli effetti di stimolazione biologica della luce laser sono ben conosciuti ma finora limitati dalla bassa potenza delle unità disponibili (“cold lasers”), che permettevano il trattamento di aree molto superficiali (ferite cutanee). L’avvento di nuovi laser a diodi di alta potenza hanno reso possibili, dapprima, interventi chirurgici tradizionalmente molto invasivi e ora il trattamento terapeutico di strutture profonde come tendini, legamenti, muscoli e affezioni ossee, che possono essere raggiunti solo grazie alle alte potenze che vengono applicate.

Il meccanismo attraverso il quale la luce laser svolge la sua azione riparatrice prende il nome di FOTOBIOMODULAZIONE. Ad intendere come la luce laser interagendo con le cellule provochi una stimolazione e una risposta biologica. A livello cellulare il laser produce una attivazione del Cytocromo C contenuto nei mitocondri dando luogo ad una impennata della produzione di ATP e quindi di energia locale (Karu, 2009). Questo meccanismo porta a:

  • RIDUZIONE DEL DOLORE: si registra un aumento della serotonina, delle beta endorfine e NO (Nitrous Oxide) e quindi un efficace vasodilatazione. Viene ridotta la produzione di bradikinine e quindi una ridotta percezione nocicettiva (Hode & Turner, 2007)
  • RIDUZIONE DELL’INFIAMMAZIONE: per un incremento di ATP e sintesi di prostagnadine, vasodilatazione da NO, riduzione dell’Interleukina 1. Notevole stimolo di angiogenesi (aumentata vascolarizzazione) (Gladwin & Shiva 2009).
  • STIMOLO RIGENERATIVO: grazie ad un maggior turnover di cellule della seria bianca unitamente ad aumentata neovascolarizzazione, proliferazione fibroblastica e concentrazione di fattori di crescita cellulare (Abrahamsee 2008).

 L’effetto combinato di controllo del dolore, riduzione dell’edema e stimolazione della guarigione tessutale permettono l’efficace utilizzo dei laser terapeutici ad alta potenza in tutti gli stadi dell’infortunio, sopratutto in fase estremamente precoce. Il paziente percepisce solo un leggero e piacevole calore e quindi si lascia trattare volentieri anche in aree difficili. I trattamenti dovrebbero iniziare il più presto possibile dopo l’infortunio e in questi casi si registrano importanti miglioramenti dopo le prime 2 o 3 sedute. Nei casi cronicizzati si raccomandano almeno 12 applicazioni.

Le condizioni più frequenti e maggiormente rappresentate sono:

  • tendiniti 
  • patologie del legamento sospensore
  • entesiopatie (origine del sospensore o legamenti collaterali)
  • dorsalgie (sopratutto in caso di kissing spine) e cervicalgie
  • sindromi di tunnellizzazione (tunnel carpale o del nodello)
  • edema osseo falangeo
  • strappi e contusioni muscolari
  • coadiuvante post chirurgico per riduzione del dolore e stimolante il precoce ripristino del movimento articolare

 

ULTRASUONI A BASSA FREQUENZA: Il trattamento con ultasuoni a bassa frequenza rappresenta un ausilio terapeutico di recentissima introduzione che deriva dalla medicina sportiva degli atleti di elite e rappresenta un nuovo approccio per risolvere problemi ortopedici complessi a carico delle strutture muscolari, articolari, tendinee e legamentose. Rispetto ad altre terapie strumentali più invasive risulta assolutamente indolore ed è ben tollerato dai cavalli.

La macchina genera un onda sonora a bassa frequenza con un’alto potere di penetrazione nei tessuti corporei, a differenza delle macchine tradizionali ad alta frequenza con penetrazione molto limitata: l’effetto locale è una forte stimolazione dei naturali processi fisiologici di riparazione tissutale. L’utilizzo degli ultrasuoni a bassa frequenza si presta bene all’associazione con altre terapie comunemente utilizzate in ortopedia, come i trattamenti intralesionali di fattori di rigenerazione tissutale (PRP, cellule staminali) o altri ausili strumentali come la diatermia o le onde d’urto: ciò permette una riduzione dei tempi di recupero ed aumenta le probabilità di guarigione. Nel nostro approccio globale alle patologie muscolo-scheletriche sfruttiamo spesso l’effetto sinergico dell’utilizzo combinato degli ultrasuoni con altre forme terapeutiche. 

I principali meccanismi di azione a livello tissutale sono:

  • vibrazione meccanica (atermica): si traduce in un azione di cavitazione di tipo stabile a grosse bolle che è in grado di attivare i processi di guarigione su base rigenerativa e di modulare il processo infiammatorio, promuovendo una maggiore ossigenazione  ed attività enzimatica nei tessuti trattati. Lo streaming acustico inoltre promuove il movimento locale dei fluidi e assicura un importante azione di drenaggio attivando il sistema linfatico.
  • effetto termico (diatermia): la produzione di calore in profondità, legata alla vasodilatazione locale, aumenta il metabolismo cellulare e la disponibilità di ossigeno e nutrienti. Viene inoltre accelerata la rimozione delle sostanze prodotte dal catabolismo cellulare che segue un processo infiammatorio: tali sostanze, fra cui istamina e prostaglandine, sensibilizzano le fibre nervose e sono responsabili della risposta algica locale, per cui la loro rapida rimozione consente di ottenere un notevole effetto analgesico sulle zone lesionate.
  • onda d’urto acustica: l’effetto locale è simile a quello delle onde d’urto tradizionali, ma risulta in una vibrazione indolore che viene quindi molto meglio tollerata
  • phonoforesi (o sonoforesi) transdermica: sfrutta le caratteristiche degli ultrasuoni per veicolare in profondità dei farmaci applicati sulla cute o iniettati localmente, aumentandone la penetrazione sino a 300 volte. Questo permette una energica azione farmacologica su strutture muscolo-scheletriche profonde.

 

L’attività biologica degli ultrasuoni a bassa frequenza si traduce in diversi effetti terapeutici:

  • stimolazione dei processi rigenerativi tendini, legamentosi e muscolari
  • azione locale sulle cicatrici tissutali, con prevenzione di forme aderenziali e maggiore elasticità dei tessuti 
  • drenaggio di edemi ed ematomi 
  • stimolazione dei processi  di ricalcificazione in caso di osteolisi (entesiopatie, fratture e forme pseudocistiche)
  • aumento locale di vasodilatazione e angiogenesi
  • importante e immediato effetto antidolorifico

L’utilizzo di diversi manipoli con specifiche funzioni permette di modulare l’effetto biologico locale a seconda del tipo di lesione e dello stadio di guarigione: ne consegue la possibilità di un trattamento dinamico e specifico per ogni caso clinico. Ovviamente l’efficacia del trattamento dipende dall’abilità dell’operatore nell’alternare i manipoli e adattare l’intensità dell’azione locale.

Lo spettro di applicazione degli ultrasuoni a bassa frequenza in ortopedia ippiatrica è molto ampio:

  • gravi tendiniti e desmiti (anche inserzionali)
  • strappi muscolari
  • ematomi (acuti, cronici e calcificati)
  • patologie della schiena, del collo e delle articolazioni sacro-iliache (kissing spine, faccette articolari, contratture muscolari)
  • atrofie e fibrosi muscolari (miopatie fibrotiche)
  • bursiti e sindromi del tunnel carpale e legamento anulare 
  • patologie articolari